Imi? i nazwisko........................................................................................ Numer karty bibliotecznej..............................................
O ? W I A D C Z E N I E
dla Miejskiej Biblioteki Publicznej
im. Juliana Tuwima w Brzezinach
O?wiadczam, ?e przyjmuj? do wiadomo?ci komputerow? rejestracj? wypo?yczonych ksi??ek – prowadzonej zgodnie z § 1. punktem 1.
i § 3. punktem 10 - Regulaminu Wypo?yczalni Miejskiej Biblioteki Publicznej im. Juliana Tuwima w Brzezinach i b?d? uznawa?/a roszczenia biblioteki, których podstaw? b?dzie wydruk komputerowy.
Brzeziny, dnia ................................ Czytelny podpis..........................................
Karta zapisu
Dane osobowe s? chronione zgodnie z Ustaw? o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883), b?d? wykorzystywane do celów statystycznych biblioteki.
1, Imi? i nazwisko .......................................................................................... 2. Imi? Ojca ..........................................................
3. Miejsce urodzenia ......................................................................................................................................................................
4 Adres zamieszkania ………………………….5..ulica, nr domu .................................6.województwo .....................................
12.Zawód podkre?li?: ucze?, student, emeryt, bezrobotny, inny (wpisa?): ...................................
13. Nazwa i adres pracy, szko?y ...........................................................................................................
14. Has?o ...........................................
Czytelnik zobowi?zuje si? do:
• Przestrzegania regulaminu Biblioteki,
• Terminowego zwrotu ksi??ek,
• Odpowiedzialno?ci za wypo?yczone ksi??ki
• Informowania Biblioteki o zmianie adresu zamieszkania
